O câncer é uma doença terrível, mas não é imbatível. Os Oncologistas são médicos especializados no tratamento e prevenção do câncer e estão na vanguarda da luta. Seu conhecimento e habilidade são algumas das razões pelas quais tantos pacientes com câncer estão vivendo vidas longas e gratificantes.
Entre as diversas armas para o combate aos diversos tipos de câncer, as cirurgias oncológicas, muitas vezes de alta complexidade, são um instrumento poderoso realizado por médico especializado, o Cirurgião Oncológico.
Mas como é a formação de um Cirurgião Oncológico? Este artigo aborda o surgimento desta especialização e como é a formação do Médico especialista em Cirurgias Oncológicas.
Como se desenvolveu o tratamento do câncer
Todas as antigas civilizações conheciam o câncer e desenvolveram formas de tratamento médico e cirúrgico para os tumores malignos[i] .Mobilizavam-se forças espirituais em rituais de cura e aplicavam-se emplastos e ingeriam-se medicamentos primitivos na tentativa de aliviar a dor e o sofrimento.
A remoção cirúrgica de tumores passou a ser realizada mais amiúde após o surgimento da anestesia. Foi no século XX que se viu o grande avanço nas pesquisas sobre as causas, os mecanismos de crescimento e disseminação e, finalmente, as formas efetivas de tratamento. Eventos como a descoberta do Urânio por Becquerel e dos elementos químicos Rádio e Polônio, por Marie Curie, além do uso das mostardas, derivadas do gás mostarda, utilizado na Primeira Guerra Mundial, como primeiro quimioterápico, contribuíram no tratamento efetivo inicial do câncer. Em essência, descobriu-se que células em proliferação acelerada são mais sensíveis a medicamentos que interferem no ciclo celular (o processo de duplicação da célula), que a radiação ionizante (radioterapia, braquiterapia) é capaz de atacar o DNA da célula cancerosa diretamente e indiretamente, através da produção de radicais livres de oxigênio, bem como seus vasos neoformados. Que medicamentos de ação imunológica podem expor melhor estas células doentes ao sistema imune, facilitando o reconhecimento e a destruição da célula do câncer. Descobriu-se que tumores são sensíveis ao frio e ao calor, e desenvolveram-se equipamentos médicos para a destruição de tumores sólidos (ablação) utilizando radiofrequência, crioterapia, ondas de ultrassom e eletroporação (alteração da permeabilidade da membrana da célula cancerosa). E sobretudo, verificou-se que a associação e o escalonamento de tratamentos podem, em determinadas situações, ser melhores que tratamentos isolados.
Atualmente a conduta ideal é que o tratamento seja avaliado, discutido e empreendido de forma coletiva nos Grupos Multidisciplinares de Câncer, do qual participam clínicos, radiologistas, oncologistas, cirurgiões oncológicos, patologistas, médicos nucleares, endoscopistas, radiologistas intervencionistas, nutricionistas, fisioterapeutas e outros, conforme a necessidade do caso. O foco deve ser o paciente, não a doença ou o tratamento. O foco é a preservação da vida e da qualidade de vida. O uso consciente dos recursos deve ter, portanto, esse princípio sempre em mente.
Felizmente no Brasil, o paciente com câncer tem direito a tratamento pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e há inúmeros centros públicos de tratamento do câncer. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica escreveu uma cartilha sobre os Direitos dos Pacientes com Câncer e pode ser acessada através do link https://sbco.org.br/cirurgia-oncologica/.
A Cirurgia Oncológica como especialidade
A resolução número 10 de 8 de abril de 2019 do Ministério da Educação do Brasil estabeleceu a Cirurgia Oncológica como especialidade médica e definiu a matriz de competências para os Programas Nacionais de Residência Médica em Cirurgia Oncológica.
Leia mais em: RESOLUÇÃO Nº 10, DE 8 DE ABRIL DE 2019
O Cirurgião Oncológico é um cirurgião com ao menos duas Pós-Graduações Lato Sensu (Cirurgia Geral e Cirurgia Oncológica). Ele ou ela deve ser capaz de:
1. Julgar adequadamente qual a melhor cirurgia para aquele paciente em particular e saber executá-la com excelência;
2. Saber trabalhar coletivamente com outros especialistas e profissionais da saúde para definir qual o melhor momento de se realizar a cirurgia, dentro da estratégia multidisciplinar, que pode envolver tratamentos de quimioterapia e radioterapia prévios à cirurgia ou após a cirurgia;
3. Seguir seus pacientes a longo prazo, examinando-os e realizando exames periódicos a fim de identificar precocemente o possível retorno da doença, e
4. Manter-se atualizado e contribuir para a pesquisa de novos tratamentos.
Sabe-se que 80% dos pacientes com câncer irão necessitar de algum procedimento cirúrgico ao longo do seu tratamento, daí a importância de se recorrer ao cirurgião especializado.
Muitos estudos nos Estados Unidos e na Europa comprovaram que centros oncológicos e especialistas com “grande volume” de casos conseguem resultados melhores no tratamento de casos complexos de câncer. Dependendo do cirurgião, sua experiência e técnica pode haver diferenças de até 400% para o risco de morte por câncer colorretal em 5 anos, por exemplo.
Leia mais em: The Surgeon as a Prognostic Factor
Como se forma um cirurgião oncológico
Em todo o mundo os Cirurgiões Oncológicos são formados em centros de tratamento avançado do Câncer, com multi-especialidades, tecnologias avançadas e grande volume de casos.
Destacadamente podemos citar o MD Anderson Cancer Center em Houston, o Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova Iorque, o Instituto de Câncer de Milão, O Instituto Nacional de Câncer em Tóquio e, no Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro e os Institutos AC Camargo e o Instituto de Câncer (ICESP), ambos em São Paulo.
No INCA, a residência em Cirurgia Oncológica dura 8640 horas para ser concluída. Durante 3 anos o médico em formação desenvolverá um programa totalmente presencial, em regime de estágio, desenvolvendo atividades presenciais de plantões e rotineiras de ambulatório, enfermaria, centro cirúrgico, estudo e pesquisa clínica em diferentes especialidades, sabidamente nas áreas de Cabeça e Pescoço, Tórax, Abdome e Pelve, Tecidos Ósseos e Conectivos, Ginecologia, Mastologia, Urologia, Terapia intensiva, Cuidados Paliativos, além de participar presencialmente e remotamente de atividades em Oncologia Clínica , Radioterapia, Radiologia, Medicina Nuclear e outras.
O Brasil dispões de vários centros formadores de com residência médica em Cirurgia Oncológica e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica congrega estes especialistas.
Porque procurar um especialista
O paciente com câncer ou a família de um paciente com câncer deve procurar um médico especialista em câncer para:
1. Avaliação do paciente, sua situação física, psicológica, familiar e social;
2. Avaliação da extensão da doença e suas consequências;
3. Realização de exames complementares; e
4. Planejamento da conduta a ser tomada.
O ideal é que este especialista tenha uma formação comprovadamente competente, como é o caso daqueles que fizeram residência médica em Cirurgia Oncológica.
Mesmo os cirurgiões oncológicos terminam por subespecializar-se por área ou tipo de câncer, surgindo superespecialistas. Quanto mais experiente, mais envolvido em grupos multidisciplinares e mais ativo o especialista, melhor espera-se que sejam os resultados, devido ao conhecimento e habilidades acumuladas ao longo do tempo. A abordagem integrativa multi, inter e transdisciplinar são o melhor caminho para os melhores resultados, tendo em conta que o cirurgião é, por si só, um importante fator prognóstico.
Como 60% dos pacientes oncológicos apresentam-se ou desenvolvem desnutrição ao longo da doença, cuidado especial deve-se ter com a recuperação nutricional, antes mesmo que de pensar em iniciar qualquer tratamento eletivo. A recuperação nutricional permite a recuperação do sistema imunológico, diminuindo o risco de infecções pós-operatórias. No adulto, o câncer costuma apresentar-se mais após a 6ª década (as mutações recorrentes que levam ao câncer possam demorar décadas) e os fenômenos de sarcopenia (perda de massa muscular) e sarcodinia (perda da força muscular) são comuns nos idosos. O desafio de sobreviver a procedimentos múltiplos, complexos, demorados vai requerer do paciente uma condição física, cardiovascular, aeróbica equivalente à de um atleta da sua idade. Reconhecendo a necessidade de uma resposta física, endócrina e metabólica adequadas durante o intraoperatório e durante a recuperação pós-operatória surgiram programas de condicionamento físico pré-operatório que ajudam a prevenir complicações, principalmente as complicações pulmonares e cardiovasculares [ii].
Em paralelo à análise e o preparo do paciente, o Cirurgião Oncológico realiza a avaliação da extensão da doença, ao que se dá o nome de Estadiamento. No caso dos tumores sólidos, em geral, classifica-se o T (tamanho ou penetração do tumor), o N (extensão da disseminação linfonodal) e o M (metástases à distância). Os graus de comprometimento de cada caso receberão números arábicos, por exemplo: T3, N2, M1. Tomando por exemplo o câncer de cólon e reto, dependendo do TNM de cada câncer, os estádios ou estágios podem ser classificados em Estádios (ou Estágios) utilizando-se números romanos de I a IV, conforme gráfico abaixo.
Leia mais em : HOW TO USE THE TNM CLASSIFICATION e Rectal cancer
Neste processo de estadiamento o Cirurgião Oncológico lançará mão do exame físico detalhado do paciente, exames laboratoriais (marcadores tumorais) e exames de imagem.
A depender da situação, após análise em grupo multidisciplinar, e considerando-se a opinião de todos, o Cirurgião Oncológico decidirá por tratamento cirúrgico como o primeiro tratamento ou após tratamento inicial de radio e quimioterapia (neoadjuvante).
Formada a ideia da estratégia ideal, o Cirurgião Oncológico vai expor ao paciente os motivos da escolha da estratégia de tratamento, riscos e benefícios em potencial, custos possíveis e prognóstico e curto e longo prazo; como a doença poderá se comportar e o que fazer. Vai ouvir seus temores, esclarecer suas dúvidas e, por fim, será escolha do paciente e sua família aderir ou não ao plano de ação e tratamento.
Durante a cirurgia, o Cirurgião Oncológico vai manipular o tumor adequadamente, de modo a não favorecer ou causar disseminação da doença (implantes metastáticos), vai ressecar toda a doença visível (quando possível) e retirar as possíveis vias de disseminação da doença (vasos e linfonodos drenadores da região). No caso da presença de metástases o Cirurgião Oncológico decidirá o melhor momento e forma para extirpá-las. A análise da doença retirada pelo médico patologista permitirá ao Grupo Multidisciplinar julgar a necessidade de tratamento complementar, seja único (quimioterapia, imunoterapia, radioterapia, ablações) ou em associações. O especialista em Cirurgia Oncológica desenvolve a capacidade de reconhecer a ressecabilidade do tumor (julgamento se o tumor pode ser ressecado); avalia se a ressecção foi R0, de forma radical curativa, R1, deixando resíduos microscópicos ou R2, deixando doença macroscópica no paciente, de modo a melhor indicar tratamento complementar. O Especialista em cirurgia oncológica está habituado a evitar e a reconhecer complicações pós-operatórias decorrentes de grandes cirurgias, com a experiência que a formação adequada e o tempo lhe atribuem.
O especialista em Cirurgia Oncológica irá continuar trabalhando em grupo com o clínico, o oncologista e o radioterapeuta, os profissionais da Nutrição e Fisioterapia seguindo o paciente e intervindo sempre que necessário para a cura, o prolongamento da vida e a manutenção da qualidade de vida do paciente.
Mesmo que ocorra o retorno da doença, este tem tratamento e não significa incurabilidade.
O paciente deve ouvir os especialistas, recuperar seu estado de ânimo e abraçar as melhores possibilidades.
Como disse Augusto Cury, “O pessimismo é um câncer da alma”.
Amor, força, fé e o apoio de bons especialistas são o melhor caminho.
Referências